Verleden	Heden	Vragen
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb constant stress in mijn leven of op mijn werk.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een of meer stressvolle gebeurtenissen gehad die mijzelf tot uitputting dreven.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb mijzelf tot uitputten gedreven.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik doe gedurende langere perioden overwerk waardoor er weinig tijd is voor ontspanning
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb langdurige, ernstige of terugkerende luchtweginfecties gehad.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb lange tijd steroiden gebruikt of intensieve therapie of behandeling met (cortico)steroiden ondergaan.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb de meiging om in gewicht aan te komen in het bijzonder rond de taille (lovehandles)
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een geschiedenis van alcoholisme en/of drugsmisbruik.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik ben overgevoelig voor stoffen in de omgeving.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb Diabetes Mellitus type 2
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik lijd aan Posttraumatisch Stress Syndroom (PSS)
0 1 2 3	0 1 2 3	* Ik lijd aan anorexia.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een of meer chronische aandoeningen of ziekten.
0 1 2 3	0 1 2 3	Mijn vermogen om stress en druk op te vangen is afgenomen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik ben minder productief op mijn werk.
0 1 2 3	0 1 2 3	Het lijkt alsof mijn denkprocessen minder goed zijn geworden. Ik kan niet zo helder denken als vroeger.
0 1 2 3	0 1 2 3	Mijn denken is verward als ik haast heb of onder druk sta.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb de neiging om emotionele situaties te ontlopen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb last van nerveuze maagklachten als ik gespannen ben.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb veel onverklaarbare angsten/zorgen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik word licht in mijn hoofd of duizelig wanneer ik opsta uit een zittende of liggende positie.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me de meeste tijd niet lekker.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik merk dat mijn enkels soms gezwollen zijn. De zwelling is 's avonds erger.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik moet na momenten van van psychische of emotionele druk/stress meestal gaan liggen of rusten.
0 1 2 3	0 1 2 3	Mijn handen en benen worden rusteloos - ik ervaar onnodige bewegingen van mijn lichaam.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik ben allergisch geworden of heb in toenemende mate en ernst last van allergische reacties.
0 1 2 3	0 1 2 3	Als ik over mijn huid kras blijft er, gedurende een minuut of langer, een witte kras achter.
0 1 2 3	0 1 2 3	Er zijn kleine, oregelmatige, donkerbruine vlekjes op mijn voorhoofd, gezicht, nek en schouders gekomen.
0 1 2 3	0 1 2 3	* Ik voel mijzelf soms in het geheel zwak.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb onverklaarbare en veelvuldige hoofdpijnen.
0 1 2 3	0 1 2 3	* Ik heb het regelmatig koud.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een afgenomen tolerantie voor kou.
0 1 2 3	0 1 2 3	* Ik heb een lage bloeddruk.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik word vaak hongerig, verward, beverig of raak enigszins verlamd onder druk.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik ben afgevallen zonder oorzaak, terwijl ik me heel lusteloos en vermoeid voel.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb gevoelens van hopeloosheid en radeloosheid.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een afgenomen tolerantievermogen. Mensen irriteren me meer.
0 1 2 3	0 1 2 3	De lymfeklieren in mijn nek zijn regelmatig gezwollen.
0 1 2 3	0 1 2 3	* Ik ben misselijk of moet overgeven zonder duidelijke reden.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik moet mijzelf vaak forceren om door te gaan. Alles lijkt een zware klus.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik word snel moe.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb 's morgens moeite met opstaan (ik word niet echt wakker voor 10.00 uur).
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb soms ineens geen energie meer.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me soms veel beter en volledig wakker na het middagmaal.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb in de middag vaak een dip tussen 15.00 en 17.00 uur.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik krijg gebrek aan energie, word humeurig of mistig in mijn hoofd wanneer ik niet regelmatig eet.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me, normaal gesproken, het beste na 16.00 uur.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik ben vaak moe om 21.00 - 22.00 uur, maar ga toch niet naar bed.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik vind het fijn om lang uit te slapen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Mijn beste, meest verfrissende slaap komt tussen 7.00 en 9.00 uur.
0 1 2 3	0 1 2 3	Als ik niet tegen 23.00 uur naar bed ga, krijg ik een tweede energiegolf die ongeveer tot 1.00 - 2.00 uur duurt.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik hoest of vat kou en dat duurt enkele weken.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik krijg twee of meer keren per jaar astma, verkoudheden of andere aandoeningen aan de luchtwegen
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik krijg regelmatig last van huiduitslag, dermatitis of andere huidaandoeningen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb reumatoide artritis.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik ben allergisch voor verschillende stoffen in het milieu.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb het chronisch vermoeidheids syndroom.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik krijg, zonder duidelijke oorzaak, pijn in de spieren van mijn bovenrug en lage nek.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik krijg pijn in de speieren aan de zijkant van mijn hals.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb last van slapeloosheid of heb moeite met slapen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb fybromyalgie.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik lijdt aan zenuwinzinkingen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Mijn allergien zijn erger geworden.
0 1 2 3	0 1 2 3	De vetkussentjes in de palmen van mijn handen en/of vingertoppen zijn vaak rood.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb sneller kneuzingen dan vroeger.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een gevoelige plek in mijn rug naast de wervelkolom onderaan de ribbenkast wanneer je er op drukt.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb een zwelling onder mijn ogen als ik opsta die weer weggaat als ik een paar uur op ben.
0 1 2 3	0 1 2 3	(Alleen Vrouwen)Ik heb een toename van symptomen van P.M.S. (PreMemstrueel Syndroom) zoals krampen, opgeblazen gevoel, humeurigheid, geirriteerdheid, emotionele instabiliteit, hoofdpijn, vermoeidheid en/of intollerantie voor mijn menstruatie (er dienen er maar een paar aanwezig te zijn)
0 1 2 3	0 1 2 3	(Alleen Vrouwen)Mijn menstruaties zijn meestal hevig, maar vaak stoppen ze (bijna) op de vierde dag om dan weer te beginnen op dag vijf of zes.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb koffie of een ander stimulerend middel nodig om 's morgens op gang te komen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb vaak sterke behoefte aan vet eten en voel me beter met voedingsmiddelen die veel vet bevatten.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik gebruik voedingsmiddelen die veel vet bevatten om mijzelf aan te drijven.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik gebruik voedingsmiddelen die veel vet bevatten en cafeine houdende dranken (koffie, cola, chocolade) om mijzelf aan de gang te krijgen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb vaak behoefte aan zout en/of voedinsmiddelen die veel zout bevatten. Ik houd van zoute voedingsmiddelen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me slechter wanneer ik voedingsmiddelen eet die veel kalium bevaten (o.a. bananen, vijgen, rauwe aardappels), in het bijzonder wanneer ik die 's morgens eet.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb sterke behoefte aan voedingsmiddelen die veel eiwitten bevatten (vlees, kaas).
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb sterke behoefte aan zoete voedingsmiddelen (cakes, gebak, domuts, gedroogd fruit, snoepjes of desserts.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me slechter wanneer ik een maaltijd oversla.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb constant stress in mijn leven of op mijn werk.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb geen regelmatige eetgewoonte en ik plan mijn maaltijden slecht.
0 1 2 3	0 1 2 3	Mijn relaties, thuis en/of op mijn werk, zijn ongelukkig.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik sport niet regelmatig.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik eet veel fruit.
0 1 2 3	0 1 2 3	Er komen niet genoeg plezierige activiteiten voor in mijn leven.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb weinig controle over hoe ik mijn tijd doorbreng.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik beperk mijn zoutinname.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik heb tandvlees- en/of tandontstekingen of abcessen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik eet op onrelmatige tijden.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me bijna meteen beter als een stresssituatie opgelost is.
0 1 2 3	0 1 2 3	Regelmatige maaltijden verminderen de ernst van de symptomen.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me vaak beter nadat ik een avondje met vrienden heb doorgebracht.
0 1 2 3	0 1 2 3	Ik voel me vaak beter als ik ga liggen.